Приложение к Постановлению от 08.02.2007 г № 89-ПП Анкета
Анкета
Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса
┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────── │Сокращенное наименование │ ├─────────────────────────┴────┬────────────────────────────────── │Организационно-правовая форма │ ├──────────────────┬───────────┴────────────────────────────────── │Юридический адрес │ ├───────────────┬──┴────────────────────────────────────────────── │Почтовый адрес │ ├───────────────┴────┬──────────────────────────────────────────── │Ф.И.О. руководителя │ ├────────────────────┴─────────────────────────────────────┬─────┐ │Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────── Телефон, факс ┌──────────────────────────────────────────────┬────────────────── │Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, │ │КПП │ ├──────────────────────────────────────────────┼────────────────── │Идентификационный номер налогоплательщика │ ├──────────────────────────────────────────────┴─────────────────┐ │Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, │ ├───────────────────────┬────────────────────────────────────────┘ │регистрационный номер) │ ├───────────────────────┴────┬─────────────────────────────────── │Основные виды деятельности │ ├────────────────────────────┴───────────────────────────────────┐ │Наименование реализуемых в настоящее время продукции (услуг) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ
Для юридических лиц: | ||||||||||||||||||||||||||
Наименование | ||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||||||||||||||||||||
Юридический (почтовый адрес) | ||||||||||||||||||||||||||
Для физических лиц: | ||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания (регистрация) | ||||||||||||||||||||||||||
Доля в уставном капитале, % | ||||||||||||||||||||||||||
Размер уставного капитала (тыс. руб.): | ||||||||||||||||||||||||||
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) | ||||||||||||||||||||||||||
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) | ||||||||||||||||||||||||||
Среднесписочная численность работающих (чел.) | ||||||||||||||||||||||||||
Краткая характеристика бизнес-проекта | ||||||||||||||||||||||||||
Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего | ||||||||||||||||||||||||||
зарубежья, государства дальнего зарубежья) | ||||||||||||||||||||||||||
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.), | ||||||||||||||||||||||||||
из них: | ||||||||||||||||||||||||||
- собственные средства | ||||||||||||||||||||||||||
- заемные средства | ||||||||||||||||||||||||||
- средства государственной поддержки | ||||||||||||||||||||||||||
──────────────────────────
Руководитель организации
Главный бухгалтер
М.П.