Письмо от 20.07.2006 г № 702/01-18
О направлении бланка анкеты ребенка, сведения о котором регистрируются в региональном банке данных о детях
Направляем бланк анкеты ребенка, сведения о котором регистрируются в региональном банке данных, с разъяснениями по его заполнению (прилагается).
В связи с переходом на новую версию компьютерной программы "Надежда" к регистрации принимаются только анкеты установленной формы.
Министр
Ю.П.СКАЧКОВ
АНКЕТА РЕБЕНКА <1> Номер анкеты <2> _____________________ __________________________________________________________________________ (орган опеки и попечительства) Дата заполнения анкеты органом опеки и попечительства: ___________________ (число, месяц, год) Дата первичной регистрации ребенка: <3> __________________________________ (число, месяц, год) 1. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ <4> (на дату заполнения) 1.1. Фамилия: _____________________________________ 1.2. Имя: _________________________________________ фото <5> 1.3. Отчество: ____________________________________ 1.4. Дата рождения: _______________________________ (число, месяц, год) ┌─┐ ┌─┐ 1.5. Пол (нужное отметить):└─┘ мужской └─┘ женский 1.6. Гражданство: <6> ____________________________ 1.7. Место рождения: <7> _________________________ (населенный пункт, ___________________________________________________ субъект Российской Федерации) ___________________________________________________ ___________________________________________________ 1.8. Свидетельство о рождении: номер _____ серия _____ дата выдачи _______ кем выдано _______________________________________________________________ 1.9. Приметы (нужное отметить): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 1.9.1. Цвет глаз: └─┘ голубой; └─┘ зеленый; └─┘ карий; └─┘ серый; └─┘ черный. --------------------------------<1> В анкете должны быть заполнены все пункты, при отсутствии сведений
делается запись "нет информации".<2> Номер анкеты должен соответствовать регистрационному номеру записи
в журнале первичного учета детей, оставшихся без попечения родителей (пункт 2 Порядка организации работы по ведению государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, утвержденный Приказом Министерства образования Российской Федерации от 28.06.2002 N 2482).<3> Дата первичной регистрации ребенка должна соответствовать дате
регистрации записи в журнале первичного учета детей, оставшихся без попечения родителей.<4> Сведения о ребенке вносятся по свидетельству о рождении ребенка.
<5> Фотография-портрет (цветная или черно-белая) размером не менее
6 x 9 см должна соответствовать возрасту ребенка на дату заполнения анкеты (фотография может быть представлена и на электронном носителе).<6> Ребенку до 14 лет выдается вкладыш в свидетельство о рождении,
подтверждающий наличие у ребенка гражданства Российской Федерации, форма вкладыша утверждена Постановлением Правительства Российской федерации от 06.02.2003 N 61 "Об утверждении формы вкладыша в свидетельство о рождении, подтверждающего наличие у ребенка гражданства Российской Федерации", с 14 лет выдается паспорт гражданина Российской Федерации.<7> Сведения вносятся в соответствии с записью в свидетельстве о
рождении, копии записи акта о рождении, выданного органами ЗАГС, или паспорта. ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 1.9.2. Цвет волос: └─┘ русые; └─┘ рыжие; └─┘ светло-русые; └─┘ светлые; ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ темно-русые; └─┘темные; └─┘ черные. 1.9.3. Особые приметы: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 1.10. Особенности характера: _____________________________________________ (общительный, замкнутый и др.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 1.11. Этническое происхождение: <8> ______________________________________ 1.12. Место нахождения (жительства) на дату заполнения: <9> ______________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 1.13. Медицинское заключение о состоянии здоровья: <10>
Дата установления диагноза | Диагноз | Код по МКБ-10 |
--------------------------------<8> Этническое происхождение в большинстве случаев соответствует
национальности.<9> Если ребенок находится в учреждении, независимо от типа, вида и
ведомственной принадлежности, то указывается полное наименование учреждения и его адрес.<10> Медицинское заключение заполняется по медицинской форме 470/у-02,
утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.07.2002 N 218 "О порядке предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей". Копия извещения формы 470/у-02 прилагается к анкете(не приводиться). 1.13.1. Дата проведения обследования: <11> _______________________________ (число, месяц, год) 1.14. Физическое развитие: рост ________ см; вес __________ кг ┌─┐ (нужное отметить) └─┘ нормальное; ┌─┐ ┌─┐ └─┘ задержка веса; └─┘ опережение веса; ┌─┐ ┌─┐ └─┘ задержка веса и роста; └─┘ опережение веса и роста; ┌─┐ ┌─┐ └─┘ задержка роста; └─┘ опережение роста. 1.15. Нервно-психическое развитие (нужное отметить): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ опережает развитие; └─┘ отстает в развитии; └─┘ соответствует возрасту. 1.16. Группа здоровья (нужное отметить): I, II, III, IY, Y. 1.17. Инвалидность (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ ребенок-инвалид категории 1 срок действия до ___________; ┌─┐ └─┘ ребенок-инвалид категории 2 срок действия до ___________; ┌─┐ └─┘ ребенок-инвалид категории 3 срок действия до ___________. 1.18. Комментарии о состоянии здоровья: __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ --------------------------------<11> Датой проведения обследования следует считать дату выдачи медицинской
формы 470/у-02. 2. СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ <12> (на дату заполнения) 2.1. МАТЬ: 2.1.1. Фамилия: __________________________________________________________ 2.1.2. Имя: ____________ 2.1.3. Отчество: ________________________________ 2.1.4. Дата рождения: __________________ 2.1.5. Гражданство: _____________ (число, месяц, год) 2.1.6. Принадлежность к определенной религии и культуре (при возможности указать): ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2.1.7. Местонахождение (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ адрес: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ┌─┐ └─┘ отбывает наказание в местах лишения свободы; ┌─┐ └─┘ местонахождение неизвестно; ┌─┐ └─┘ умерла. 2.1.8. Состояние здоровья (нужное отметить): <13> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ информация отсутствует; └─┘ нормальное; └─┘ хронические болезни; └─┘инвалидность. 2.2. ОТЕЦ: <14> 2.2.1. Фамилия: __________________________________________________________ 2.2.2. Имя:____________ 2.2.3. Отчество: _________________________________ 2.2.4. Дата рождения: ___________________ 2.2.5. Гражданство: ____________ (число, месяц, год) 2.2.6. Принадлежность к определенной религии и культуре (при возможности указать): ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2.2.7. Местонахождение (нужное отметить): ┌─┐ └─┘ адрес: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ┌─┐ └─┘ отбывает наказание в местах лишения свободы; ┌─┐ └─┘ местонахождение неизвестно; ┌─┐ └─┘ умер. 2.2.8. Состояние здоровья (нужное отметить): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘информация отсутствует; └─┘нормальное; └─┘хронические болезни; └─┘инвалидность. --------------------------------<12> Сведения о родителях вносятся по свидетельству о рождении ребенка
или копии записи акта о рождении ребенка, выданной органами ЗАГС.<13> Сведения могут содержаться в медицинском заключении формы N
160/у.<14> Сведения не вносятся, если имеется справка о рождении (форма N
25), выданная органами ЗАГС. 2.3. Дополнительно о родителях <15> ______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ БРАТЬЯ И СЕСТРЫ <16>
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество | |||
Дата рождения (число, месяц, год) | |||
Местонахождение <17> | |||
Форма воспитания <18> | |||
Группа здоровья |
4. ДРУГИЕ СОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ РОДСТВЕННИКИ <19>
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество | |||
Дата рождения (число, месяц, год) | |||
Степень родства (бабушка, дедушка, брат, сестра, тетя, дядя) | |||
Местонахождение | |||
Подтверждение отказа (акт, заявление) | |||
Дата составления документа |
--------------------------------<15> Вносятся только достоверные сведения, не предусмотренные в других
разделах анкеты (например, характеристика, род занятий и др.).<16> Вносятся только достоверные сведения. При необходимости для внесения
в анкету сведений обо всех братьях и сестрах этот раздел можно продублировать или внести сведения по данной форме в раздел "Дополнительная информация".<17> Если ребенок находится в учреждении, то указывается полное
наименование учреждения и его адрес.<18> Следует указать: воспитывается в родной семье, находится под опекой
(попечительством), в приемной семье, в учреждении.<19> См. ссылку к пункту 3.
5. ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ РОДИТЕЛЬСКОГО ПОПЕЧЕНИЯ (на дату заполнения) 3.1. МАТЬ 5.1.1. Документ (нужное отметить) <20>: ┌─┐ акт о подкидывании ребенка; └─┘ ┌─┐ акт об изъятии ребенка из семьи; └─┘ ┌─┐ акт об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении; └─┘ ┌─┐ акт об отсутствии участия в воспитании ребенка в течение └─┘ 6 месяцев; ┌─┐ в графе "мать" свидетельства о рождении стоит прочерк; └─┘ ┌─┐ решение суда о лишении родительских прав матери; └─┘ ┌─┐ мать находится в заключении (под стражей); └─┘ ┌─┐ письменное согласие матери на усыновление (удочерение); └─┘ ┌─┐ решение суда о признании матери безвестно отсутствующей; └─┘ ┌─┐ решение суда о признании матери недееспособной; └─┘ ┌─┐ решение суда о признании матери неизвестной; └─┘ ┌─┐ решение суда об исключении сведений о матери из актовой записи └─┘ о рождении; ┌─┐ решение суда об ограничении матери в родительских правах; └─┘ ┌─┐ решение суда об уклонении матери от воспитания без уважительных └─┘ причин; ┌─┐ свидетельство о смерти матери; └─┘ ┌─┐ справка о розыске матери; └─┘ 5.1.2. Номер _____________________ 5.1.3. Дата выдачи ____________________ 5.1.4. Кем выдан <21> ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5.2. ОТЕЦ 5.2.1. Документ (нужное отметить): ┌─┐ акт об изъятии ребенка из семьи; └─┘ ┌─┐ акт об оставлении ребенка в лечебно-профилактическом учреждении; └─┘ ┌─┐ акт об отсутствии участия в воспитании ребенка в течение └─┘ 6 месяцев; ┌─┐ в графе "отец" свидетельства о рождении стоит прочерк; └─┘ ┌─┐ копия актовой записи сведений об отце со слов матери (форма 25); └─┘ ┌─┐ решение суда о лишении родительских прав отца; └─┘ ┌─┐ отец находится в заключении (под стражей); └─┘ ┌─┐ письменное согласие отца на усыновление (удочерение); └─┘ ┌─┐ решение суда о признании отца безвестно отсутствующим; └─┘ ┌─┐ решение суда о признании отца недееспособным; └─┘ ┌─┐ решение суда о признании отца неизвестным; └─┘ ┌─┐ решение суда об исключении сведений об отце из актовой записи о └─┘ рождении; ┌─┐ решение суда об ограничении отца в родительских правах; └─┘ ┌─┐ решение суда об уклонении отца от воспитания без уважительных └─┘ причин; --------------------------------<20> Следует выбрать один основной вариант.
<21> Указывается полное наименование организации, выдавшей документ.
┌─┐ свидетельство о смерти отца; └─┘ ┌─┐ справка о розыске отца; └─┘ 5.2.2. Номер _____________________ 5.2.3. Дата выдачи ____________________ 5.2.4. Кем выдан _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Возможная форма устройства ребенка (нужное отметить): ┌─┐ усыновление ┌─┐ опека (попечительство); ┌─┐ приемная семья; └─┘ (удочерение); └─┘ └─┘ 7. Информация о мерах, предпринятых органом опеки и попечительства по устройству ребенка на воспитание в семью граждан:
Регистрационный N <22> кандидатов в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители | Дата ознакомления кандидатов со сведениями о ребенке <23> | Номер и дата выданного направления для знакомства с ребенком | Принятое решение по результатам посещения ребенка <24> |
7.1. Если производная информация о ребенке была опубликована (размещена) в СМИ, сообщить наименование, дату выхода (номер) издания (эфира):
Наименование издания | Название статьи | Дата номера | Тираж номера |
--------------------------------<22> Указывается номер, под которым кандидаты в усыновители (опекуны,
приемные родители) зарегистрированы в журнале учета кандидатов в усыновители, граждан Российской Федерации (приложение 9 к Приказу Министерства образования Российской Федерации от 20.07.2001 N 2750 "Об утверждении типовых форм документов по учету кандидатов в усыновители, оформлению усыновления и осуществлению контроля за условиями жизни и воспитания усыновленных детей в семьях").<23> Дата должна соответствовать дате заявления граждан об ознакомлении со
сведениями о детях, подлежащих устройству в семью граждан.<24> Сведения вносятся на основании заявления граждан по результатам
посещения ребенка. 8. Дополнительная информация <25> ________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Подпись работника органа опеки и попечительства и ее расшифровка ___________________________________________ М.П. Анкета ребенка заполняется в трех экземплярах. 1-й экз. направляется в Министерство образования и науки Пензенской области, 2-й экз. хранится в органах опеки и попечительства по месту нахождения ребенка, 3-й экз. хранится в личном деле ребенка в учреждении, в котором он находится. Все дополнения и изменения к анкете вносятся в установленном порядке. --------------------------------<25> Вносятся любые сведения о ребенке, которые не предусмотрены в других
разделах анкеты, в том числе реквизиты документов (название документа, его номер, когда и кем выдан) о помещении ребенка в государственное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.