Приложение к Приказу от 03.07.2017 г № 98/1 Порядок

Форма

1. Данные о заявителе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма,
юридический и почтовый адрес, телефон; для физического лица - фамилия, имя,
   отчество, почтовый адрес, данные документа, удостоверяющего личность,
                                 телефон)
2. Цель получения геологической
информации: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (пользование недрами, выполнение работ по государственному контракту,
                       научные, учебные и иные цели)
3. Перечень    запрашиваемой    информации   (с   указанием  вида и способа
предоставления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.  Имеется  доступ  к  сведениям, составляющим государственную тайну или к
информации ограниченного доступа на основании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (указываются реквизиты разрешительных документов с приложением копий)
5. Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа и не
передавать ее третьим лицам.
Дата                                                                Подпись
                                                       Печать (при наличии)