Приложение к Постановлению от 07.07.2017 г № 1743

                                 В ________________________________________
                                     (наименование органа прокуратуры)
                                 от _______________________________________
                                      (наименование органа государственного
                                         контроля (надзора), муниципального
                                  контроля с указанием юридического адреса)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры
        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
1.  В  соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N  294-ФЗ  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при  осуществлении  государственного  контроля  (надзора)  и муниципального
контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.
6249)  просим  согласия  на  проведение  внеплановой  выездной  проверки  в
отношении _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
    (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
                идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О
       защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
           при осуществлении государственного контроля (надзора)
                        и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"___" _______________ 20 ___ года.
4. Время начала проведения проверки:
"___" _______________ 20 ___ года.
(указывается  в  случае, если основанием проведения проверки является часть
12  статьи  10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите
прав  юридических  лиц  и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
              (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
                руководителя органа государственного контроля (надзора),
                органа муниципального контроля о проведении внеплановой
                 выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
              послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
__________________________________  ______________  _______________________
(наименование должностного лица)      (подпись)     (фамилия, имя, отчество
                                                   (в случае, если имеется)
М.П.
                Дата и время составления документа: _______________________