Приложение к Приказу от 17.07.2017 г № 58-ОД Состав

                                           в ______________________________
                                           ________________________________
                                            (наименование исполнительного
                                                органа государственной
                                               власти Пензенской области)

Заявка на участие в отраслевом областном конкурсе профессионального мастерства "Лучший по профессии" в энергетическом комплексе Пензенской области в номинации "Лучший электромонтер"

Название организации
Адрес
Е-mail
Телефон			Факс
Специализация организации
Фамилия, имя, отчество участника конкурса (полностью)
Дата рождения участника
Данные паспорта участника
Адрес регистрации (с почтовым индексом) и адрес фактического проживания (в случае проживания не по адресу регистрации)
Занимаемая должность
Стаж работы по профессии
Индивидуальный номер налогоплательщика участника
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования конкурсанта
Контактный телефон участника
Фамилия, имя, отчество, должность сопровождающего лица (лиц)
Контактный телефон сопровождающего лица (лиц)

К заявке прилагаются следующие документы:
- согласие на обработку персональных данных (для участника конкурса и сопровождающего участника) по форме согласно приложению к заявке;
- копия трудовой книжки участника конкурса;
- протоколы конкурсных комиссий в соответствии с проведенными этапами конкурса профессионального мастерства (при наличии);
- допуск для работы в действующих электроустановках до и выше 1000 В;
- медицинская справка установленного образца о годности к работе в действующих электроустановках до и выше 1000 В;
- медицинские справки, подтверждающие возможность работы во вредных и (или) опасных условиях труда;
- выписки из договоров страхования от несчастных случаев на производстве.
С условиями и порядком проведения конкурса ознакомлены и согласны.

Участник конкурса      _________________ _____________________________
                           (подпись)                (Ф.И.О.)
Руководитель
организации (филиала)  _________________ _____________________________
                           (подпись)                (Ф.И.О.)
"____" _______________ 20___ года
    МП (при наличии печати)