Приложение к Постановлению от 21.07.2017 г № 1849 Административный регламент

                                              Главному врачу МУЗ "Городской
                                                   санаторий-профилакторий"
                                                                        ФИО
                                          от ______________________________
                                          _________________________________
                                          ________________________________,
                                                        (ФИО)
                                          __________________ года рождения,
                                          проживающего: Пензенская область,
                                          г. Заречный, ул. ________________
                                          дом ______ кв. _____
                                          паспорт: серия ____ N ____, выдан
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          тел. дом. _______, сот. _________
                                заявление.
    В   соответствии   с  решением  Собрания  представителей  г.  Заречного
от  25.04.2008 N 544 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных
категорий  граждан,  проживающих  на территории города Заречного Пензенской
области",   прошу  Вас  предоставить  мне  путевку  на  санаторно-курортное
лечение.
    Я в текущем году не пользовалась(ся)  санаторно-курортным лечением. Даю
согласие   на   обработку   и  использование  моих  персональных  данных  и
персональных  данных  лица,  законным  представителем которого я являюсь, с
целью оказания санаторно-курортного лечения. Ф.И.О. дата рождения ребенка __________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение:
    1)
    2)
    3)
       ________________                                ____________________
            (дата)                                          (подпись)