| N
п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
|
Исключен из списка в связи со смертью |
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена участковой комиссии, подпись председателя участковой комиссии, дата заверения |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
|
Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства |
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена участковой комиссии, подпись председателя участковой комиссии, дата заверения |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
|
Исключен из списка в связи с призывом на военную службу |
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена участковой комиссии, подпись председателя участковой комиссии, дата заверения |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
|
Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным |
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена участковой комиссии, подпись председателя участковой комиссии, дата заверения |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
|
Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы |
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена участковой комиссии, подпись председателя участковой комиссии, дата заверения |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
|
Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту пребывания (временного пребывания). Включен в список избирателей на избирательном участке
N ________ |
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена участковой комиссии, подпись председателя участковой комиссии, дата заверения |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
|
Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под N ______ |
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена участковой комиссии, подпись председателя участковой комиссии, дата заверения |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
Серия и номер (номер) документа |
Голосовал вне помещения для голосования |
Подпись члена участковой комиссии, подпись члена участковой комиссии |
Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена участковой комиссии |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
Серия и номер (номер) документа |
Подпись избирателя |
Подпись члена участковой комиссии |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
Серия и номер (номер) документа |
Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю |
Подпись члена участковой комиссии |
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена участковой комиссии |
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Адрес места жительства |
Серия и номер (номер) документа |
Исключен в связи с написанием специального заявления |
Номер наклеенной на специальном заявлении марки, подпись члена участковой комиссии |