Приложение к Постановлению от 21.07.2017 г № 22/198-6 Инструкция
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____ СТРАНИЦА N _____
_______________________________________________________________________________ КНИГА N ________
(адрес участковой комиссии - наименование субъекта Российской
Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)
| NN п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ
ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОДНОМАНДАТНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОБЛАСТНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ
ГОЛОСОВАНИЯ ____________ _____________
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ
ГОЛОСОВАНИЯ ____________ _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ
ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ____________ _____________
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО ГОЛОСА, ВНЕСШЕГО
СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: __________________________________