Приложение к Постановлению от 18.08.2017 г № 390-ПП
____________________________________________
Наименование уполномоченного органа
от_________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
серия ______________ N ____________________
Когда, кем выдан __________________________
___________________________________________
Адрес места жительства ____________________
___________________________________________
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежегодное социальное пособие в соответствии со
статьей 2 Закона Пензенской области от 16.02.2017 N 3015-ЗПО
"О государственной социальной помощи в Пензенской области в виде ежегодного
социального пособия".
Сведения о членах моей семьи:| N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью) | Дата рождения | Степень родства | Адрес регистрации (проживания) | Семейное положение |
Ежегодное социальное пособие прошу перечислить на мой счет N __________
в кредитную организацию ______________________________ N __________________
наименование
филиал ___________________________________________________________________,
выплачивать через почтовое отделение связи N ______________________________
(ненужное зачеркнуть).С правилами назначения и выплаты ежегодного социального пособия ознакомлен(а).
Об ответственности за представление заведомо ложных сведений предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве ___________ шт., в том числе:
| N п/п | Наименование документов |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. |
" ____" _____________ 20 ___ г. _____________________________
подпись заявителя
Заявление принято: "____" ______________ 20 __г.
И зарегистрировано под N _______ ________________ _________________________
подпись специалиста Ф.И.О. специалиста