Приложение к Приказу от 24.08.2016 г № 324/01-07 Административный регламент

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Гражданство
Место жительства

2.Сведения об усыновляемом ребенке, гражданине
Российской Федерации

Фамилия		Имя
Отчество (при наличии)		Дата рождения
Место жительства на территории Пензенской области до выезда за пределы Российской Федерации

3.Сведения о родителях (родителе) ребенка, давших согласие
на усыновление ребенка, гражданина Российской Федерации:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Гражданство
Место жительства или место нахождения

или  об  обстоятельствах,  при  которых  в соответствии с Семейным кодексом
Российской  Федерации  (с  последующими  изменениями)  усыновление  ребенка
допускается без согласия родителей, со ссылкой на документ, подтверждающий
наличие указанных обстоятельств: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителей об усыновлении ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу:
┌─┐
└─┘ вручить лично;
┌─┐
└─┘ направить почтой на бумажном носителе;
┌─┐
└─┘ направить в форме электронного документа
по адресу: ________________________________________________________________
(заполняется при направлении решения по почте или в форме
электронного документа)




Дата			Подпись заявителя

Я даю Министерству образования Пензенской области _____________________
___________________________________________________________________________
адрес местонахождения
согласие  на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию,
имя,  отчество,  номер  основного  документа, удостоверяющего мою личность,
сведения  о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес
места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с
целью  предоставления  мне  государственной услуги "Выдача предварительного
разрешения  на  усыновление (удочерение) ребенка в соответствии с пунктом 4
статьи 165 Семейного кодекса Российской Федерации".
С  вышеуказанными  персональными данными могут быть совершены следующие
действия:  сбор,  систематизация, накопление, автоматизированная обработка,
хранение  в  архиве  вместе с предоставленными мною документами, уточнение,
использование,   обезличивание,  блокирование  и  уничтожение  персональных
данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные  данные  могут  обрабатываться  с  использованием  средств
автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.  Предоставления  мне государственной услуги "Выдача предварительного
разрешения  на  усыновление (удочерение) ребенка в соответствии с пунктом 4
статьи 165 Семейного кодекса Российской Федерации";
2.  Хранения моих персональных данных в архиве Министерства образования
Пензенской области.

4.Сведения о законном представителе или доверенном
лице заявителя:

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан




Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

Я даю Министерству образования Пензенской области _____________________
___________________________________________________________________________
адрес местонахождения
согласие  на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию,
имя,  отчество,  номер  основного  документа, удостоверяющего мою личность,
сведения  о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес
места жительства (регистрации), адрес фактического проживания, реквизиты.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с
целью   предоставления   государственной  услуги  "Выдача  предварительного
разрешения  на  усыновление (удочерение) ребенка в соответствии с пунктом 4
статьи 165 Семейного кодекса Российской Федерации".
С  вышеуказанными  персональными данными могут быть совершены следующие
действия:  сбор,  систематизация, накопление, автоматизированная обработка,
хранение  в  архиве  вместе с предоставленными мною документами, уточнение,
использование,   обезличивание,  блокирование  и  уничтожение  персональных
данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные  данные  могут  обрабатываться  с  использованием  средств
автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.   Предоставления  государственной  услуги  "Выдача  предварительного
разрешения  на  усыновление (удочерение) ребенка в соответствии с пунктом 4
статьи 165 Семейного кодекса Российской Федерации";
2.  Хранения моих персональных данных в архиве Министерства образования
Пензенской области.

Отметка о регистрации настоящего заявления
в Министерстве образования Пензенской области