Приложение к Приказу от 14.09.2016 г № 343 Порядок

                                                         УТВЕРЖДАЮ
                                                  Министр здравоохранения
                                                    Пензенской области
                                              ___________ Фамилия, инициалы
                                               (подпись)
                                              "___" _____________ 20 ___ г.

Акт о признании министерством здравоохранения Пензенской области безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации

1	2	3	4	5	6	7
Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица) - должника	ИНН/ОГРН/КПП юридического лица/ИНН физического лица	Сведения о платеже, по которому возникла задолженность	Код классификации доходов бюджетов Российской Федерации и его наименование	Сумма задолженности, руб.	Сумма задолженности по пеням и штрафам, начисленным к основному долгу, указанному в гр. 5 , руб.	Дата принятия решения о признании безнадежной к взысканию задолженности

Комиссия в составе, назначенная приказом от "____" ____________ 20 ____ г. N _____, изучив предоставленные документы и материалы, приняла решение о списании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации по должнику _____________________________ (наименование организации/физического лица) в сумме _______ руб. ___ коп.

Председатель комиссии _____________________________________________________
                                 (должность, подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
                                 (должность, подпись, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
                                 (должность, подпись, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
                                 (должность, подпись, Ф.И.О.)