Приложение к Приказу от 07.10.2016 г № 376/01-07 Административный регламент
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Место жительства, место пребывания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
2.Сведения о подопечном, в отношении
которого подается заявление:
| Фамилия | Имя | ||
| Отчество (при наличии) | Дата рождения |
3.Сведения о реквизитах счета:
┌─┐ └─┘ номинальный счет; ┌─┐ └─┘ счет, открытый на имя подопечного.
| Полное наименование банка (с указанием номера дополнительного офиса) | ||||||||||||||||||||||
| ИНН банка (10 знаков) | ||||||||||||||||||||||
| КПП банка (9 знаков) | ||||||||||||||||||||||
| БИК банка (9 знаков) | ||||||||||||||||||||||
| Корреспондентский счет банка (20 знаков) | ||||||||||||||||||||||
| N счета (20 знаков) | ||||||||||||||||||||||
Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу: ┌─┐ └─┘ вручить лично; ┌─┐ └─┘ направить почтой на бумажном носителе; ┌─┐ └─┘ направить в форме электронного документа по адресу: ___________________________________________________________________________ (заполняется при направлении решения по почте или в форме электронного документа)
Дата | Подпись заявителя | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя фамилию, имя, отчество (при наличии), номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Назначение и выплата денежных средств в целях организации летнего отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся на воспитании в семьях опекунов (попечителей), приемных семьях".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами, уточнение, использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления мне государственной услуги "Назначение и выплата денежных средств в целях организации летнего отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся на воспитании в семьях опекунов (попечителей), приемных семьях";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
4.Сведения о законном представителе или
доверенном лице заявителя:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан |
Дата | Подпись законного представителя (доверенного лица) | ||
Я даю ________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя фамилию, имя, отчество (при наличии), номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания, реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение и выплата денежных средств в целях организации летнего отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся на воспитании в семьях опекунов (попечителей), приемных семьях".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами, уточнение, использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение и выплата денежных средств в целях организации летнего отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся на воспитании в семьях опекунов (попечителей), приемных семьях";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе
опеки и попечительства