Приложение к Приказу от 31.10.2016 г № 338-ОС Административный регламент

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    Наименование уполномоченного органа
___________________________________________________________________________
              Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
___________________________________________________________________________
     Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
                    кем выдан документ, дата его выдачи
___________________________________________________________________________
    Сведения о месте жительства, (пребывания, фактического проживания)
 (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
               пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву
Пособие  прошу перечислять на мой счет N ________________________________ в
кредитную организацию _____________________N _________, филиал ____________
выплачивать через отделение связи N _______________________________________
                                             (ненужное зачеркнуть).
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по
почтовому адресу____________________________________ или адресу электронной
почты_________________________
    С  правилами  назначения  и  выплаты  ежемесячного  пособия  на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, ознакомлен(а).
    Об   ответственности   за  предоставление  заведомо  неверных  сведений
предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве __ шт.,
    "___" ______________ 20 ___г.
    _______________________________________________________________________
                                         (подпись заявителя)
    Сведения о законном представителе (доверенном лице):
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места  жительства (места пребывания,
фактического пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность  законного
представителя (доверенного лица), дата его выдачи
___________________________________________________________________________
наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя   (доверенного   лица),  сведения  об  организации,  выдавшей
документ, подтверждающий его полномочия, дата выдачи
Дата____________________                  _________________________________
                                           Подпись законного представителя
                                                 (доверенного лица)

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

Дата _____________                            _____________________________
                                               Подпись ответственного лица