Приложение к Приказу от 20.06.2016 г № 206-ОС Административный регламент
Заявление
________________________________________
________________________________________
(уполномоченный орган)
________________________________________
(Ф.И.О.)
Фамилия ________________________________
Имя_____________________________________
Отчество _________________ (при наличии)
Число "___" месяц "____________________"
год рождения ___________________________
Адрес места жительства:
Улица:__________________________________
Дом (корпус, строение) _________________
квартира _______________________________
Населенный пункт (город, село и пр.)
________________________________________
Район __________________________________
Пензенская область
Данные документа, удостоверяющего
личность:
серия _______, номер ___________________
Когда, кем выдан _______________________
________________________________________
СНИЛС ___________ N ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне в соответствии с Законом Пензенской области
от 22.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Пензенской области" компенсацию
расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном доме (далее - компенсация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается категория льготника)
Сделать перерасчет в связи с изменениями:__________________________________
___________________________________________________________________________
(места жительства, состава семьи, собственника жилого помещения и т.п.)
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять
по почтовому адресу ___________________________________________ или адресу
электронной почты _______________________________________.
Выплаты прошу перечислять на счет N _____________________________________ в
кредитную организацию _____________________ N _________, филиал
__________________________________________________________________________,
(наименование)
выплачивать через отделение связи N ______________________________________.
(ненужное зачеркнуть).Компенсацию я по другим основаниям (не) получаю.
Обязуюсь в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или ее прекращение (изменение состава семьи, места жительства (постоянно или временная регистрация), смена собственника жилого помещения и др.).
Мне известно, что получение компенсации возможно по одному основанию (за исключением граждан, указанных в части 3 статьи 4-2 закона N 715-ЗПО) и в случае несообщения данных, влияющих на выплату компенсации, удержание будет произведено в соответствии с действующим законодательством.
С правилами назначения и выплаты компенсации ознакомлен(а).
Об ответственности за предоставление заведомо неверных сведений предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве ____ шт., в том числе (необходимое подчеркнуть):
1) копия документа, удостоверяющего личность (копии документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия);
2) копия трудовой книжки или документов, подтверждающих трудовую деятельность заявителя;
3) копии трудовых книжек или документов, подтверждающих трудовую деятельность членов семьи заявителя (для заявителей, указанных в подпунктах 1.2.3 - 1.2.4 пункта 1.2 раздела I Регламента);
4) копии документов о начисленных (оплаченных) платежах за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении компенсации, и об отсутствии задолженности по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги; в случае наличия задолженности - копии соглашения по погашению задолженности и (или) сведения о выполнении условий соглашения;
5) копия правоустанавливающего документа на жилое помещение в случае, если право на жилое помещение не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
5) копия правоустанавливающего документа на жилое помещение;
6) справка уполномоченного органа о неполучении компенсации по прежнему месту жительства;
7) документ, содержащий сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства или месту пребывания в жилом помещении, за которое начисляются платежи за жилое помещение и коммунальные услуги;
8) справка, подтверждающая факт назначения пенсии на членов семьи, - для заявителей, указанных в подпунктах 1.2.3 - 1.2.4 пункта 1.2 раздела I Регламента;
9) копии документов, подтверждающих право заявителей, указанных в части 3 статьи 4-2 Закона N 715-ЗПО, на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или компенсацию по иным основаниям;
10) другие документы __________________________________________________
" " ______________ 20 ___ г. _____________________________
(подпись заявителя)
Заявление принято: "________" __________________ 20 ___ г.
и зарегистрировано под N _______ Подпись специалиста ____________________