Приложение к Постановлению от 14.04.2016 г № 204-ПП Проект
В Правительство Пензенской области
от _______________________________
________________________________
(полностью Ф.И.О.,
должность руководителя
социально ориентированной
некоммерческой организации)Заявка на предоставление субсидии социально ориентированной некоммерческой организации из бюджета Пензенской области на поддержку проектов социальных инициатив _________________________________________________________ (социально ориентированная некоммерческая организация) просит принять документы для участия в конкурсном отборе проектов социальных инициатив социально ориентированных некоммерческих организаций __________________________________________________________ (наименование проекта)
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| Код причины постановки на учет (КПП) | ||
| Номер расчетного счета | ||
| Наименование банка | ||
| Банковский идентификационный код (БИК) | ||
| Номер корреспондентского счета | ||
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации | ||
| Почтовый адрес | ||
| Сайт в сети "Интернет" (при наличии) | ||
| Адрес электронной почты (при наличии) | ||
| Наименование должности руководителя | ||
| Фамилия, имя, отчество руководителя | ||
| Телефон | ||
| Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера | ||
| Фамилия, имя, отчество руководителя проекта | ||
| Средняя численность работников организации | ||
| Средняя численность добровольцев организации | ||
| Численность учредителей (участников, членов) | ||
| Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей (при наличии) | ||
| в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей | ||
| пожертвования российских организаций, тыс. рублей | ||
| пожертвования физических лиц, тыс. рублей | ||
| средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | ||
| средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, тыс. рублей | ||
| доход от целевого капитала, тыс. рублей | ||
| иные поступления, тыс. руб. | ||
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Пензенской области на поддержку проектов социальных инициатив, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора проектов социальных инициатив социально ориентированных некоммерческих организаций ознакомлен и согласен.
Приложение: комплект документов на ____ л.
Заявитель _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность руководителя социально ориентированной
некоммерческой организации)
"___" _________________ 20 __ года
М.П.