Приложение к Постановлению от 28.08.2015 г № 1536 Порядок

Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) зарегистрированный(ая) по адресу: г. Заречный,
(указать регистрацию по месту жительства)
паспорт: серия	номер	выдан:
	когда

обязуюсь в течение 3 месяцев со дня поступления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения представить в Департамент социального развития г. Заречного акт выполненных работ либо иной документ, подтверждающий прохождение высокотехнологичного медицинского лечения.
Мне известно, что в случае неиспользования или использования по нецелевому назначению, я обязан(а) вернуть средства частичной компенсации в течение 10 календарных дней после истечения указанного срока.
Я осведомлен(а), что вследствие злоупотреблений (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на выплату частичной компенсации затрат), полученная сумма возмещается мною в добровольном порядке. В случае отказа от возмещения в добровольном порядке (спора) Департамент социального развития города Заречного Пензенской области вправе обратиться в суд за взысканием излишне выплаченных сумм.

    "_____" _________________ 201 __ г.            ________________________
               (дата)                                     (подпись)