Приложение к Постановлению от 31.08.2015 г № 1397 Состав

                           Номинация: ___________________________
Место для           Фамилия
Фотографии          Имя
3 x 4               Отчество
                    Дата рождения (число, месяц, год)
                    Контактный телефон
Место работы/учебы: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общий трудовой стаж (лет): ________________________________________________
Образование    (наименование    учебного    заведения,    год    окончания,
специальность): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ученая степень, звание: ___________________________________________________
Наличие наград, дипломов (наименование, год получения): ___________________
___________________________________________________________________________
Опыт написания научных работ (наименование работы, год опубликования):
___________________________________________________________________________
Занятие преподавательской  деятельностью  (наименование учебного заведения,
дисциплины): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________
(подпись, расшифровка подписи
участника Конкурса, дата)
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку  своих персональных данных  указанных в настоящей
анкете (заполняется собственноручно)
_____________________________
(подпись, расшифровка подписи
участника Конкурса, дата)
Первый заместитель главы
администрации города
В.В.ГВОЗДЕВ