Приложение к Постановлению от 24.09.2015 г № 1562/6 Административный регламент

Заявление об утверждении акта приемочной комиссии о завершении переустройства, и/или перепланировки, и/или иных работ переводимого помещения

    От ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Прошу  утвердить  акт  приемочной комиссии о завершении переустройства,
и/или перепланировки, и/или иных работ переводимого помещения, находящегося
по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
        образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, этаж)

Обязуюсь обеспечить свободный доступ к переводимому помещению.
Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20___ г. _________________  _______________________________
       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20___ г. _________________  _______________________________
       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20___ г. _________________  _______________________________
       (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20__ г. N __________
Расписку получил "___" __________ 20__ г.   ______________________________
                                                (подпись заявителя)
_____________________________________       ______________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,                (подпись)
     принявшего заявление)