Приложение к Приказу от 29.09.2015 г № 119/3

Наименование водопользователя: __________________________________________________________
Номер государственной регистрации договора в государственном водном реестре:
_________________________________________________________________________________________
Отчет
о фактических параметрах осуществляемого водопользования

N п/п	Показатели	ед. изм.	Квартал
			I	II	III	IV
1.	Установленные параметры водопользования:	кв. км
2.	Фактические параметры осуществляемого водопользования	кв. км
3.	Отклонение
4.	Ставка платы	тыс. руб/кв. км
5.	Размер платы, исчисленный из фактических параметров осуществляемого водопользования	руб.

От водопользователя:
                                             ______________________________