Приложение к Постановлению от 16.10.2015 г № 2281 Административный регламент

Разрешается _______________________________________________________________
                  наименование организации, заказчика, N телефона
___________________________________________________________________________
Производитель работ _______________________________________________________
                      наименование организации, осуществляющей земляные
___________________________________________________________________________
          работы, N телефона, фамилия, имя, отчество руководителя
___________________________________________________________________________
Ответственный за осуществление работ ______________________________________
                                      занимаемая должность, наименование
___________________________________________________________________________
  организации, фамилия, имя, отчество (полностью), N рабочего и домашнего
___________________________________________________________________________
                         телефона, домашний адрес
в   соответствии   с   согласованной   проектной   документацией   (схемой)
осуществлять земляные работы на участке ___________________________________
                                        наименование улицы, площади, парка,
___________________________________________________________________________
   сквера и т.д., указать места начала и окончания работ, цель разрытия
(строительство, переустройство, ремонт и т.д.), наименование коммуникаций и
                              владельца сетей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в период с ________________ по ________________ 201 ___ г.
Осуществление    земляных    работ    беру   под   личную   ответственность
___________________________________________________________________________
               подпись ответственного за осуществление работ
Обязуюсь  перед  началом  работ на место вызвать представителей, установить
знаки,   ограждения,   переходы,   обеспечить   освещение  в  ночное  время
___________________________________________________________________________
               подпись ответственного за осуществление работ
По  окончании  работ  обязуюсь  восстановить  на  месте осуществления работ
нарушенное  благоустройство и отведенную для осуществления работ территорию
не   позднее   24   часов   после   окончания  работ.  Об  административной
ответственности предупрежден(а) ___________________________________________
                                               (подпись)
                                      Начальник отдела городского хозяйства
                                              администрации города Кузнецка
                                      __________________/_________________/
                                           подпись      расшифровка подписи
                                      "___" _______________________________
                                                         дата
Заместитель главы администрации
города Кузнецка
В.В.КОНСТАНТИНОВА