Приложение к Постановлению от 16.10.2015 г № 2281 Административный регламент

                                     Начальнику отдела городского хозяйства
                                              администрации города Кузнецка
                                     ______________________________________
                                       (Ф.И.О. заявителя - физического лица
                                     _____________________________________,
                                           наименование организации, адрес,
                                                         контактный телефон
                                     ______________________________________

Заявление

    Прошу  Вас  предоставить  разрешение  (ордер) на осуществление земляных
работ  на территории города Кузнецка (разрешение на осуществление аварийных
земляных  работ  на  территории  города  Кузнецка) (нужное подчеркнуть) по:
___________________________________________________________________________
                          (указывается вид работ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.
    После  осуществления  земляных  работ  обязуюсь провести мероприятия по
восстановлению благоустройства на месте работ.
    Производители работ: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Срок осуществления работ: ____________________________________________.
                               ___________________/_______________________/
                                    подпись         расшифровка подписи
                                "_________" _______________________________
                                                         дата

Заместитель главы администрации
города Кузнецка
В.В.КОНСТАНТИНОВА