Приложение к Приказу от 23.10.2015 г № 132/1

Фирменный бланк владельца                     Министру лесного, охотничьего
гидротехнического сооружения                 хозяйства и природопользования
(при наличии)                                            Пензенской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании расчета вероятного вреда, который может быть причинен жизни,
    здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц на
    территории Пензенской области в результате аварии гидротехнического
                                сооружения
___________________________________________________________________________
    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица или
                     индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
     (юридический и почтовый адрес юридического лица, место жительства
           физического лица или индивидуального предпринимателя)
просит согласовать расчет вероятного вреда
___________________________________________________________________________
                (наименование гидротехнического сооружения)
___________________________________________________________________________
                   (адрес гидротехнического сооружения)
___________________________________________________________________________
                  (рассчитанный размер вероятного вреда)
Приложение:      __________________________________________________________
                    (указывается список прилагаемых документов согласно
                                 перечню документов Порядка)

(Оборотная сторона заявления)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ И ЭКСПЛУАТИРУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ГИДРОТЕХНИЧЕСКОГО СООРУЖЕНИЯ

1. Собственник гидротехнического сооружения:
- наименование
- почтовый адрес
- юридический адрес
- должность руководителя
- фамилия, имя, отчество руководителя
- NN контактных телефонов (с кодами)
2. Эксплуатирующая организация гидротехнического сооружения:
- краткое наименование
- почтовый адрес
- юридический адрес
- должность руководителя
- фамилия, имя, отчество руководителя
- NN контактных телефонов (с кодами)

Достоверность информации, представленной в заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

    ________________________________________________ ______________________
    (подпись владельца гидротехнического сооружения)  (расшифровка подписи)
                 М.П. (при наличии)