Приложение к Приказу от 25.11.2015 г № 401/01-07 Административный регламент

Бланк органа опеки и
попечительства
Дата составления акта
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20 __ г.
Фамилия,   имя,   отчество   (при наличии),   должность  лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
                                           (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                         (адрес места фактического проживания
                            и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м на ____
этаже в _______ этажном доме.
Качество дома  (кирпичный,   панельный,   деревянный и т.п.; в   нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой   площади   (водопровод,   канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади       (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,  занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают  (зарегистрированы в   установленном   порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
__________________________________________________________________________
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,  наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия жизни   гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном  или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять  детей,  оставшихся
без попечения родителей, в семью на   воспитание   в   иных   установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
                         конкретных обстоятельств)
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_________________________________   ______________   ______________________
(руководитель органа опеки и           (подпись)           (Ф.И.О.)
      попечительства)
                                                                       М.П.