Приложение к Приказу от 25.11.2015 г № 407/01-07 Административный регламент

В орган опеки и попечительства
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
┌─┐
└─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
┌─┐
└─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
┌─┐
└─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения)
┌─┐
└─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения)
Материальные возможности, жилищные условия,  состояние  здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку  (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие у гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о
наличии документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу:
┌─┐
└─┘ вручить лично;
┌─┐
└─┘ направить почтой на бумажном носителе;
┌─┐
└─┘ направить в форме электронного документа по адресу:
___________________________________________________________________________
(заполняется при направлении решения по почте или в форме электронного
документа)


Дата			Подпись заявителя

Я даю _________________________________________________________________
наименование органа опеки и попечительства
___________________________________________________________________________
адрес местонахождения органа опеки и попечительства
согласие   на  обработку  моих  персональных  данных  персональных  данных,
включающих  в  себя:  фамилию,  имя,  отчество,  номер основного документа,
удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем   его   органе,   адрес   места  жительства  (регистрации),  адрес
фактического проживания.

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Установление опеки или попечительства по договору об осуществлении опеки или попечительства над несовершеннолетними".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления мне государственной услуги "Установление опеки или попечительства по договору об осуществлении опеки или попечительства над несовершеннолетними";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Сведения о законном представителе или
доверенном лице заявителя:

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан


Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

Я даю _________________________________________________________________
наименование органа опеки и попечительства
___________________________________________________________________________
адрес местонахождения органа опеки и попечительства
согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию,
имя,  отчество,  номер  основного  документа, удостоверяющего мою личность,
сведения  о  дате  выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес
места  жительства  (регистрации),  адрес фактического проживания, реквизиты
документа,  подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного
лица).

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Установление опеки или попечительства по договору об осуществлении опеки или попечительства над несовершеннолетними".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Установление опеки или попечительства по договору об осуществлении опеки или попечительства над несовершеннолетними";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе
опеки и попечительства