Приложение к Постановлению от 27.11.2015 г № 2042 Положение

Место для           Фамилия _______________________________________________
Фотографии          Имя ___________________________________________________
3 x 4               Отчество ______________________________________________
                    Дата рождения (число, месяц, год) _____________________
                    Контактный телефон ____________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Общий трудовой стаж _______________________________________________________
Стаж работы в замещаемой должности ________________________________________
Наличие дисциплинарных взысканий за время замещение должности _____________
Причины  и  обстоятельства  наложения  дисциплинарных  взысканий  (за время
замещения должности) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Затраты на охрану труда в 2014 году (рублей) ______________________________
Планируемые затраты на охрану труда в 2015 году (рублей) __________________
Фактические  затраты  на охрану труда в 2015 году (рублей) на момент подачи
представления _____________________________________________________________
Количество несчастных случаев в организации в 2014 году ___________________
Коэффициент тяжести за 2014 год ___________________________________________
Коэффициент частоты за 2014 год ___________________________________________
Количество  несчастных  случаев в организации за 2015 год (на момент подачи
представления) ____________________________________________________________
Коэффициент тяжести за 2015 год (на момент подачи
представления) ____________________________________________________________
Коэффициент частоты за 2015 год (на момент подачи
представления) ____________________________________________________________
Наличие  и  выполнение  графика  проведения  единых  дней  охраны  труда  в
организации (информацию предоставить приложением)
_______________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи участника Конкурса, дата)
___________________________________________________________________________
Даю  согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем
приложении (заполняется собственноручно)
_______________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи участника Конкурса, дата)
Первый заместитель
главы администрации города Пензы
В.В.ГВОЗДЕВ