Приложение к Приказу от 17.12.2015 г № 511-ОС Сведение
Заявление
Начальнику УСЗН
администрации
____________________________________ района
___________________________________________
(Ф.И.О.)
Фамилия ___________________________________
Имя _______________________________________
Отчество _____________________(при наличии)
Число "___" месяц "_______________________"
год рождения ______________________________
Адрес места жительства:
Улица: ____________________________________
Дом (корпус, строение) ____________________
квартира __________________________________
Населенный пункт (город, село и пр.)
___________________________________________
Район _____________________________________
Пензенская область
Данные документа, удостоверяющего личность:
серия _______, номер ______________________
Когда, кем выдан __________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне в соответствии с Законом Пензенской области от
20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Пензенской области" меры социальной
поддержки, как ____________________________________________________________
(указывается категория льготника)
(указываются виды выплат: ЕДК ЖКУ, ЕДВ, компенсация за телефон,) __________
Сделать перерасчет в связи с изменениями: _________________________________
(состава семьи, типа жилья, места
жительства, категории и др.)
в том числе ЕДК ЖКУ на совместно проживающих со мной членов моей семьи
(указываются данные о членах семьи, проживающих и зарегистрированных на
данной площади, оплачивающих услуги по одному лицевому счету):| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной, к членам моей семьи (вид, N, серия, дата выдачи) |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 |
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по
почтовому адресу ___________________________________ или адресу электронной
почты ____________________________________________________________________.
ТИП ЖИЛЬЯ _________________________________________________________________
(многоквартирный, индивидуальный)
Выплаты прошу перечислять на мой текущий счет N ___________________________
в кредитную организацию ___________________ N ______, филиал _____________,
(наименование)
выплачивать через отделение связи N _______________________________________
(ненужное зачеркнуть).
Выплаты я (и члены моей семьи) по другим основаниям (не) получаю(ют). Если
члены семьи получают меры социальной поддержки, то указать по какой
категории _________________________________________________________________Обязуюсь в месячный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера выплат или их прекращение (переход из одной категории льготников в другую, изменение состава семьи, места жительства (постоянно или временная регистрация), вида жилья, площади жилья, окончание образовательной организации по очной форме и др.).
Мне известно, что получение выплаты возможно по одному основанию и в случае не сообщения данных, влияющих на выплату мер социальной поддержки, удержание будет произведено в соответствии с действующим законодательством.
С правилами назначения и выплаты мер социальной поддержки ознакомлен(а).
Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений предупрежден(а).
К заявлению прилагаю документы (копии документов) в количестве ____ шт.,
в том числе (необходимое подчеркнуть)
1) копия документа, удостоверяющего личность (копии документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия);
2) копия документа, удостоверяющего право гражданина на меры социальной поддержки (копии удостоверения ветерана труда или ветерана военной службы, или ветерана Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов из числа лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны);
3) документ, содержащий сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства или месту пребывания в жилом помещении, за которое начисляются платежи, и его общей площади (выписка из домовой (поквартирной) книги, копия свидетельства о регистрации по месту пребывания);
4) копия документа, подтверждающего правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи (свидетельство о браке; свидетельство о рождении ребенка; судебный акт о принадлежности гражданина к членам семьи заявителя; иные документы, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации подтверждают членство семьи заявителя);
5) копии документов о начисленных (оплаченных) платежах за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о назначении (перерасчете) денежной компенсации, и об отсутствии задолженности по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги; в случае наличия задолженности - копия соглашения по погашению задолженности и (или) сведения о выполнении условий соглашения;
6) копия правоустанавливающего документа на жилое помещение - в случае, если по представленным документам нельзя определить тип жилого помещения и его общую площадь и право на жилое помещение не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
7) копия договора об оказании услуг телефонной связи с оператором связи, предоставляемых в жилом помещении по месту жительства, за которое заявителем осуществляются платежи за жилое помещение и коммунальные услуги;
8) для детей:
- в возрасте от 18 до 23 лет - документ, подтверждающий обучение в образовательных организациях по очной форме, которые не являются подведомственными органу государственной власти либо органу местного самоуправления;
- в возрасте от 18 до 23 лет - документ, подтверждающий обучение в образовательных организациях по очной форме, которые являются подведомственными органу государственной власти либо органу местного самоуправления;
- в возрасте старше 18 лет - документ, подтверждающий наличие инвалидности с ограничением к трудовой деятельности, наступившей до достижения возраста 18 лет;
9) другие документы _____________________________________________________
"____" ____________ 20 ___ г. ________________________________
(подпись заявителя)
Заявление принято: "____" ___________ 20 ___ г.
и зарегистрировано под N _______ Подпись специалиста __________________1.26.приложение N 5 к регламенту изложить в новой редакции: