Приложение к Приказу от 18.12.2015 г № 463/01-07 Административный регламент

Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего
гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" ____________ 20__ г.
Фамилия,  имя,   отчество  (при наличии),   должность  лица,   проводившего
обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                               дата рождения)
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
            (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на ____ этаже
в _________ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в  нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка,  места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы в установленном  порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
___________________________________________________________________________
Личные  качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего гражданина, либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах ____________________
___________________________________________________________________________
           (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
                         конкретных обстоятельств)
___________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
___________________________   ___________   _______________________________
(руководитель органа опеки     (подпись)              (Ф.И.О.)
    и попечительства)
                                                                       М.П.