Приложение к Приказу от 18.12.2015 г № 464/01-07 Административный регламент

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

Просим выдать заключение об обоснованности усыновления (удочерения) и о его соответствии интересам усыновляемого ребенка.
2.Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого
подается настоящее заявление:

Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________;
4) _______________________________________________________________________;
5) _______________________________________________________________________;
6) _______________________________________________________________________;
7) _______________________________________________________________________;
8) _______________________________________________________________________.
Считаем, что усыновление (удочерение)   будет соответствовать интересам
ребенка.
Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, просим:
┌─┐
└─┘ вручить лично;
┌─┐
└─┘ направить почтой на бумажном носителе;
┌─┐
└─┘ направить в форме электронного документа
по адресу: ________________________________________________________________
(заполняется при направлении решения по почте или в форме
электронного документа)




Дата			Подпись заявителя

Мы даем _______________________________________________________________
наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
адрес местонахождения органа опеки и попечительства
(уполномоченного органа)

согласие на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса места жительства (регистрации), адреса фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Получение заключения органа опеки и попечительства об обоснованности усыновления (удочерения) и о его соответствии интересам усыновляемого ребенка".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Получение заключения органа опеки и попечительства об обоснованности усыновления (удочерения) и о его соответствии интересам усыновляемого ребенка";
2.Хранения персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
3.Сведения о законном представителе или доверенном лице
заявителя:

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан


Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

Я даю _________________________________________________________________
наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа)
_______________________________________________________________________
адрес местонахождения органа опеки и попечительства
(уполномоченного органа)

согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего мою личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса места жительства (регистрации), адреса фактического проживания, реквизитов документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Получение заключения органа опеки и попечительства об обоснованности усыновления (удочерения) и о его соответствии интересам усыновляемого ребенка".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Получение заключения органа опеки и попечительства об обоснованности усыновления (удочерения) и о его соответствии интересам усыновляемого ребенка";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе опеки
и попечительства (уполномоченном органе)