Приложение к Приказу от 18.12.2015 г № 460/01-07 Административный регламент
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Адрес места жительства (регистрации) | |
| Адрес фактического проживания | |
| Статус заявителя (опекун (попечитель)) | |
| Документ, подтверждающий статус заявителя (указывается наименование, кем и когда выдан, номер) |
2.Я добросовестно исполняю обязанности опекуна (попечителя), прошу вместо выплаты вознаграждения разрешить безвозмездное пользование имуществом подопечного:
| Фамилия | Имя | ||
| Отчество | Дата рождения |
в моих интересах, заключив договор об осуществлении опеки или попечительства с разрешением на безвозмездное пользование имуществом моего подопечного. Указать состав имущества подопечного, в отношении которого разрешить безвозмездное пользование _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сроком на __________________________________. Права и интересы подопечного при заключении указанного договора не нарушаются. Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу: ┌─┐ └─┘ вручить лично; ┌─┐ └─┘ направить почтой на бумажном носители; ┌─┐ └─┘ направить в форме электронного документа по адресу: ________________________________________________________________ (заполняется при направлении решения по почте или в форме электронного документа)
Дата | Подпись заявителя | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа) ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства (уполномоченного органа) согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего мою личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адресе места жительства (регистрации), адресе фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Выдача разрешения на безвозмездное пользование имуществом несовершеннолетнего подопечного в интересах опекуна".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления мне государственной услуги "Выдача разрешения на безвозмездное пользование имуществом несовершеннолетнего подопечного в интересах опекуна";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
3.Сведения о законном представителе или
доверенном лице заявителя:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан |
Дата | Подпись законного представителя (доверенного лица) | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа) ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства (уполномоченного органа) согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего мою личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адресе места жительства (регистрации), адресе фактического проживания, реквизитах документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на безвозмездное пользование имуществом несовершеннолетнего подопечного в интересах опекуна".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на безвозмездное пользование имуществом несовершеннолетнего подопечного в интересах опекуна";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе
опеки и попечительства (уполномоченном органе)