Приложение к Приказу от 18.12.2015 г № 456/01-07 Административный регламент

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес фактического проживания

Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным
2.Сведения о несовершеннолетнем, в отношении
которого подается настоящее заявление:

Фамилия		Имя
Отчество		Дата рождения

Необходимость раздельного проживания обусловлена ______________________
___________________________________________________________________________
(обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)
В случае раздельного проживания мой подопечный будет проживать ________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать подопечный)
Раздельное  проживание  не  отразится  неблагоприятно  на  воспитании и
защите прав и интересов моего подопечного.
Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу:
┌─┐
└─┘ вручить лично;
┌─┐
└─┘ направить почтой на бумажном носителе;
┌─┐
└─┘ направить в форме электронного документа
по адресу: ________________________________________________________________
(заполняется при направлении решения по почте или
в форме электронного документа)


Дата	Подпись заявителя

    Я даю _________________________________________________________________
        наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
            адрес местонахождения органа опеки и попечительства
                         (уполномоченного органа)

согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адресе фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления мне государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
3.Сведения о законном представителе
или доверенном лице заявителя:

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан


Дата	Подпись законного представителя (доверенного лица)

    Я даю _________________________________________________________________
        наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
            адрес местонахождения органа опеки и попечительства
                         (уполномоченного органа)

согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адресе фактического проживания, реквизитах документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе опеки
и попечительства (уполномоченном органе)