Приложение к Приказу от 18.12.2015 г № 461/01-07 Административный регламент

В орган опеки и попечительства
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
┌─┐
└─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
┌─┐
└─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
┌─┐
└─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
┌─┐
└─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы  позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие у гражданина
___________________________________________________________________________
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
информация о наличии документов
___________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу:
┌─┐
└─┘ вручить лично;
┌─┐
└─┘ направить почтой на бумажном носителе;
┌─┐
└─┘ направить в форме электронного документа
по адресу: ________________________________________________________________
(заполняется при направлении решения по почте или
в форме электронного документа)


Дата	Подпись заявителя

    Я даю _________________________________________________________________
        наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
            адрес местонахождения органа опеки и попечительства
                         (уполномоченного органа)

согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего мою личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса места жительства (регистрации), адреса фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления мне государственной услуги "Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
Сведения
о законном представителе или доверенном лице заявителя:

Фамилия
Имя
Отчество
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан


Дата	Подпись законного представителя (доверенного лица)

    Я даю _________________________________________________________________
        наименование органа опеки и попечительства (уполномоченного органа)
___________________________________________________________________________
            адрес местонахождения органа опеки и попечительства
                         (уполномоченного органа)

согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, номера основного документа, удостоверяющего мою личность, сведений о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адреса места жительства (регистрации), адреса фактического проживания, реквизитов документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Подбор, учет и подготовка граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства (уполномоченного органа).
Отметка
о регистрации настоящего заявления в органе опеки
и попечительства (уполномоченном органе)