Приложение к Постановлению от 25.12.2015 г № 184 Административный регламент

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                             В Министерство здравоохранения
                                                    Пензенской области

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ____________ 20 __ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
3.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа

___________________________________________________________________________
 (руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
 лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица
                    или индивидуальный предприниматель)
"__" _____________ 20 _____ г.
______________________________
          (Подпись)
М.П. (при наличии)

Примечание:
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").