Приложение к Постановлению от 25.12.2015 г № 184 Административный регламент

Опись

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
                                   (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,
осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,
входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
( нужное указать)

I.В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
реорганизацией юридического лица в форме слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
с изменением места жительства индивидуального предпринимателя
с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>

II.В связи с:
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), выданного до 01.01.2016, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации врача-специалиста по специальности
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>
9.	Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>
10.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

              Документы сдал                       Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:     должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________      _______________________________________
    (Ф.И.О., должность, подпись)               (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________      Дата __________________________________
     (реквизиты доверенности)            Входящий N ____________________________
         М.П. (при наличии)              Количество листов _____________________