Приложение к Постановлению от 25.12.2015 г № 184 Административный регламент
Регистрационный номер: _________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИЗаявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ____________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ____________ 20 __ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ____________ 20 __ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)I.В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
реорганизацией юридического лица в форме слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
с изменением места жительства индивидуального предпринимателя
с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
| N п/п | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | |
| 1 | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 3 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 4 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ________________________ ________________________ ________________________ |
| 5 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________ ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N ______________________ Адрес __________________ | |
| 6 | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае если имеется) | |
| 7 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии | |
| 8 | Способ информирования по вопросам переоформления лицензии | _____ на бумажном носителе лично; _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ______ в форме электронного документа |
| 9 | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
II.В связи с:
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
| 1. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | |
| 2. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
| 3. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется) | |
| 4. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
| 5. | Способ информирования по вопросам переоформления лицензии | На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
| 6. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии | |
| 7. | Заполняется в связи с: намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии | |
| 7.1 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности | Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
| 7.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| 7.3 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________ ________________________ ________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка) |
| 7.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| 8. | Заполняется в связи с: намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| 8.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности | Приложение N 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
| 8.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| 8.3 | Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________ ________________________ ________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка) |
| 8.4 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
| 9 | Заполняется в связи с: прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| 9.1 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой фактически она прекращена. | |
| 10. | Заполняется в связи с: намерением лицензиата прекратить виды работ (услуг) оказываемые при осуществлении лицензируемого вида деятельности, указанным в лицензии | |
| 10.1 | Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен прекратить при осуществлении лицензируемого вида деятельности. | Приложение N 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20 ___ г.
_______________________
(Подпись)
М.П. (при наличии)