Приложение к Постановлению от 25.12.2015 г № 185 Административный регламент
Регистрационный номер: _____________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИЗаявление о предоставлении дубликата/копии лицензии
| 1 | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 3 | Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты | |
| 4 | Форма получения дубликата/копии лицензии | ______ на бумажном носителе лично ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ______ в форме электронного документа |
| 5. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии |
--------------------------------