Приложение к Постановлению от 25.12.2015 г № 185 Административный регламент
Регистрационный номер: ____________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня
Регистрационный N _________________ лицензии от "___" ___________ 20 __ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" __________ 20 __ г.
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)I.В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
реорганизацией юридического лица в форме слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
| N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о заявителе или его правопреемнике |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |
| 2. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 3. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 4. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _________ N ____ Адрес ____________________ |
| 5. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 6. | Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ___________ N ___ Адрес ____________________ |
| 7. | Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты | |
| 8. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии | |
| 9. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
| 10. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
II.В связи с:
намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии
намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
изменением адреса места осуществления юридическим лицом вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
| 1. | Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |
| 2. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 3. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня <**> | Приложение N 1 к заявлению |
| 4. | Номер телефона (в случае если имеется) адрес электронной почты | |
| 5. | Форма получения переоформленной лицензии | На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа |
| 6. | Заполняется в связи с: намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии | |
| 6.1 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым заявитель намерен выполнять новые работы, услуги <**> | _________________________ _________________________ _________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________________________________________________________________________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) |
| 6.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): ______________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| 6.3 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _____________________________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение) |
| 6.4 | Сведения о сертификате специалиста, выданного до 01.01.2016, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня | Реквизиты сертификата (свидетельства об аккредитации) (Ф.И.О., наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): ________________________________________________________________________________ |
| 7. | намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| 7.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые заявитель намерен выполнять с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) <**> | _____________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) __________________________ __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| 8. | прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| 8.1 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых заявитель прекращает деятельность, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня | ____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________________________________________________________ (указать прекращаемые работы и услуги) |
| 8.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| 9. | прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| 9.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | _____________________________________________________ (указать прекращаемые работы и услуги) _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| 9.2 | Дата фактического прекращения заявителем выполнения, указанных в лицензии работ, услуг | |
| 10. | истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |
| 13.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, с указанием адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | _________________________ _________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _____________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
<**> при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 11, 39, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III Перечня
________________________________________ _________ ____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического лица
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо)
М.П. (при наличии)
"__" __________ 20 __ г.