Приложение к Постановлению от 25.12.2015 г № 185 Административный регламент

Регистрационный номер: ________________________________      от ___________
                     (заполняется лицензирующим органом)
                                                           В МИНИСТЕРСТВО
                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I, II и III перечня

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке заявителя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
			(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
5.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, которые заявитель намерен выполнять	Приложение к заявлению N 1
6.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): ________________________________ ________________________________ ________________________________
7.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ________________________________ ________________________________ ________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
8.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ________________________________ ________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии
10.	Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты
11.	Форма получения лицензии	<> ______ на бумажном носителе лично <> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> ______ в форме электронного документа
12.	Способ информирования по вопросам лицензирования	____ на бумажном носителе лично; _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; _____ в форме электронного документа

<**> нужное указать

______________________________________   _________   ______________________
 (руководитель постоянно действующего    (подпись)   (расшифровка подписи)
 исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право действовать
 от имени этого юридического лица лицо)
                                                 М.П. (при наличии)
"__" _____________ 20 ___ г.