Приложение к Приказу от 12.01.2016 г № 4/01-07 Изменение
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Наименование документа, удостоверяющего личность | ||
| серия и номер документа | ||
| когда выдан | ||
| кем выдан | ||
| Адрес места жительства (регистрации) | ||
| Адрес фактического проживания |
Просим назначить нашему ребенку опекуна (попечителя) на период _____________, так как не сможем исполнять свои родительские обязанности, по следующим причинам _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.
2.Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого
подается настоящее заявление:
| Фамилия | Имя | ||
| Отчество | Дата рождения |
3.Сведения об опекуне (попечителе)
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Адрес места жительства (регистрации) | |
| Адрес фактического проживания |
Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, просим: ┌─┐ └─┘ вручить лично; ┌─┐ └─┘ направить почтой на бумажном носителе; ┌─┐ └─┘ направить в форме электронного документа по адресу: ________________________________________________________________ (заполняется при направлении решения по почте или в форме электронного документа)
Дата | Подпись заявителя | ||
Дата | Подпись заявителя | ||
Мы даем ________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
4.Сведения о законном представителе
или доверенном лице заявителя:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан |
Дата | Подпись законного представителя (доверенного лица) | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания, реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе
опеки и попечительства
Наименование органа опеки
и попечительства
Заявление
о назначении опекуна или попечителя
(в случае подачи заявления несовершеннолетним,
достигшим возраста 14 лет)
1.Сведения о заявителе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Адрес места жительства (регистрации) | |
| Адрес фактического проживания |
2.Прошу назначить моим попечителем:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Адрес места жительства (регистрации) | |
| Адрес фактического проживания |
Дополнительная информация: ________________________________________________ (в свободной форме указывается причина установления попечительства) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Решение, принятое по результатам рассмотрения моего заявления, прошу: ┌─┐ └─┘ вручить лично; ┌─┐ └─┘ направить почтой на бумажном носителе; ┌─┐ └─┘ направить в форме электронного документа по адресу: ________________________________________________________________ (заполняется при направлении решения по почте или в форме электронного документа)
Дата | Подпись заявителя | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления мне государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления мне государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
3.Сведения о законном представителе
или доверенном лице заявителя:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан |
Дата | Подпись законного представителя (доверенного лица) | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания, реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе
опеки и попечительства
Наименование органа опеки
и попечительства
Заявление
о назначении опекуна или попечителя
(при определении единственным родителем
на случай своей смерти опекуна (попечителя))
1.Сведения о заявителе:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Адрес места жительства (регистрации) | |
| Адрес фактического проживания |
Прошу определить на случай мой смерти моему ребенку опекуна (попечителя).
2.Сведения о несовершеннолетнем, в отношении которого
подается настоящее заявление:
| Фамилия | Имя | ||
| Отчество | Дата рождения |
3.Сведения об опекуне (попечители)
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Адрес места жительства (регистрации) | |
| Адрес фактического проживания |
Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу: ┌─┐ └─┘ вручить лично; ┌─┐ └─┘ направить почтой на бумажном носителе; ┌─┐ └─┘ направить в форме электронного документа по адресу: ___________________________________________________________________________ (заполняется при направлении решения по почте или в форме электронного документа)
Дата | Подпись заявителя | ||
Подпись ___________________________________________________ удостоверяю (указываете фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________________________________________________. (указываются фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации, заверившего заявление) Я даю _________________________________________________________________ наименования органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
4.Сведения о законном представителе
или доверенном лице заявителя:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан |
Дата | Подпись законного представителя (доверенного лица) | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания, реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе
опеки и попечительства".
40.Приложение N 3 к Регламенту изложить в новой редакции: