Приложение к Приказу от 12.01.2016 г № 4/01-07 Изменение
В орган опеки и попечительства от ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ______________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) __________________________________________________________________________, ┌─┐ └─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) ┌─┐ └─┘ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем ┌─┐ └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________ (указывается наличие у гражданина ___________________________________________________________________________ необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов ___________________________________________________________________________ об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Решение, принятое по результатам рассмотрения заявления, прошу: ┌─┐ └─┘ вручить лично; ┌─┐ └─┘ направить почтой на бумажном носителе; ┌─┐ └─┘ направить в форме электронного документа по адресу: ___________________________________________________________________________ (заполняется при направлении решения по почте или в форме электронного документа)
Дата | Подпись заявителя | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания.
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Сведения о законном представителе или доверенном лице
заявителя:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан | |
| Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) | |
| серия и номер документа | |
| когда выдан | |
| кем выдан |
Дата | Подпись законного представителя (доверенного лица) | ||
Я даю _________________________________________________________________ наименование органа опеки и попечительства ___________________________________________________________________________ адрес местонахождения органа опеки и попечительства согласие на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес места жительства (регистрации), адрес фактического проживания, реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных предоставлено с целью предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор; систематизация; накопление; автоматизированная обработка; хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами; уточнение; использование; обезличивание; блокирование и уничтожение персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.
Персональные данные могут обрабатываться с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).
Данное соглашение действует на период:
1.Предоставления государственной услуги "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан";
2.Хранения моих персональных данных в архиве органа опеки и попечительства.
Отметка о регистрации настоящего заявления в органе
опеки и попечительства".
41.В Приложении N 5 к Регламенту слова "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению самих несовершеннолетних граждан" заменить словами "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".
42.В Приложении N 6 к Регламенту слова "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению самих несовершеннолетних граждан" заменить словами "Назначение опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению несовершеннолетних граждан".