Приложение к Приказу от 24.11.2014 г № 366


Регистрационный номер:   _________________________     от _________________
                    (заполняется лицензирующим органом)
                                                           В МИНИСТЕРСТВО
                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
2 Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
3 Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________________
N
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
4 Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________________ N _____________________________
5 Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
6. Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
7. Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению N 1).
8. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата выдачи, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения) (приложение к заявлению N 2)
9. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): (приложение к заявлению N 3)
10. Форма получения лицензии _____ на бумажном носителе лично; _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ______ в форме электронного документа.
11. Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. Реквизиты платежного поручения: (дата, N, вид госпошлины, сумма платежа)

________________________________________  _____________ ___________________
(руководитель постоянно действующего       (подпись)         (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный
предприниматель)
                                            М.П.
"__" _______________ 20 ___ г.