1 |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. |
|
2 |
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса). |
|
3 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________ |
|
|
N |
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________
N _____________________________ |
5 |
Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
6. |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): |
7. |
Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению N 1). |
|
8. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения
(дата выдачи, N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
(приложение к заявлению N 2) |
9. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
(приложение к заявлению N 3) |
10. |
Форма получения лицензии |
_____ на бумажном носителе лично;
_____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
______ в форме электронного документа. |
11. |
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии. |
Реквизиты платежного поручения:
(дата, N, вид госпошлины, сумма платежа) |