Приложение к Приказу от 30.10.2014 г № 622

ОБРАЗЕЦ
Министерство сельского хозяйства
Пензенской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________
(Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
Адрес места нахождения (места
жительства):                      _________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные    документа,    удостоверяющего    личность   (для   индивидуальных
предпринимателей) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: индекс:           ┌────────────────────────────────────────
│────────────────────────────────────────
└────────────────────────────────────────
___________________________________________________________________________
Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  о  заявителе
в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Орган государственной регистрации, адрес его места нахождения)

ОГРН

Датарегистрации____________

Данные о постановке на учет в налоговом органе
─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────
ИНН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  КПП│  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────
Дата постановки на учет ___________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Телефоны __________________________
Адрес электронной почты (если имеется) ____________________________________
Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по ______________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, работ, услуг)
___________________________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
(место нахождения территориально обособленных объектов)
___________________________________________________________________________
Информацию по вопросам лицензирования предоставлять в электронном виде,

┌───┐

нет

нужное отметить
Получение лицензии в форме электронного документа,

┌───┐

нет

нужное отметить
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Реквизиты  документов  о  регистрации  права  на земельные участки, здания,
строения,  сооружения  и помещения в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (если такие права зарегистрированы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Руководитель _________________                /______________________/
(подпись)                             (Ф.И.О.)
МП
"____" ___________________ 2013 г.