Приложение к Закону от 26.02.2006 г № 978-ЗПО Лист
Подписной лист референдума пензенской области мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной
группы по проведению референдума Пензенской
области, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума
Пензенской области:
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума Пензенской области, дата его выдачи и наименование
комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N _______________________.