Приложение к Закону от 26.02.2006 г № 978-ЗПО Лист
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с
инициативой проведения референдума Пензенской области по вопросу (вопросам):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
и зарегистрированную ___________________________________________________________
(наименование комиссии референдума Пензенской области,
________________________________________________________________________________
зарегистрировавшей инициативную группу)
Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"________________
Дата окончания сбора подписей "____"_______________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
гражданина |
Год рождения
(в возрасте
18 лет на
день
голосования день и месяц
рождения) |
Серия
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт |
Адрес
места
жительства |
Подпись
и дата
ее
внесения |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
________________________________________________________________________________
паспорт, лица, собирающего подписи, дата удостоверения подписного листа)
Уполномоченный
представитель
инициативной группы ______________________ (фамилия и инициалы)