Приложение к Закону от 26.02.2006 г № 978-ЗПО Лист

Подписной лист референдума пензенской области мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):


__________________________________________________________________________
                        (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
1
2
3
...

    Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
                                 места жительства, серия и номер паспорта или
                                  документа, заменяющего паспорт гражданина,
                                  с указанием даты его выдачи, наименования
                                         или кода выдавшего его органа,
                                  собственноручная подпись члена инициативной
                                  группы по проведению референдума Пензенской
                                   области, осуществлявшего сбор подписей,
                                              и дата ее внесения)
    Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума
Пензенской области:
_______________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________________
   (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
   проведению референдума Пензенской области, дата его выдачи и наименование
                  комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
                       Специальный счет референдума N _______________________.