Приложение к Приказу от 27.12.2005 г № 95 Заявление

Заявление о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов

В Территориальное управление Федеральной службы по надзору в  сфере  защиты
прав потребителей и благополучия человека по Пензенской области
___________________________________________________________________________
от:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес  организации,  Ф.И.О.,  данные документа,
удостоверяющие личность  индивидуального  предпринимателя,  осуществляющего
разработку и подготовку к производству  российской продукции, наименование,
страна происхождения  и  юридический   адрес   организации-производителя  и
поставщика импортной продукции)
ИНН __________________________
Банковские, почтовые реквизиты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Тел. ____________________ контактное лицо _________________________________
Прошу провести государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии)
                              и ее назначение)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации
Заявитель __________________________________________________
                          (подпись, Ф.И.О., печать)
Заявление принято "__"________2005 г., зарегистрировано в журнале под N ___
___________________________________________________________________________
       (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)