ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0000
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N __________,
_______________________________________________________________________________
(адрес участковой избирательной комиссии)
образованном на территории ___________________________________________________,
(наименование муниципального образования)
Пензенской области, получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет
право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он
(она) будет находиться в день голосования.
|
МП
Председатель, заместитель председателя,
секретарь или член территориальной
(участковой)избирательной комиссии _________ ______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
|