Приложение к Приказу от 31.05.2013 г № 206-ОС

                                                    Министру
                                      труда, социальной защиты и демографии
                                               Пензенской области
                                     ______________________________________
                                        наименование организации, фамилия,
                                               инициалы заявителя(ей)
                                     ______________________________________
                                           (его (их) представителя(ей)
                                     ______________________________________
                                       адрес фактического местонахождения
                                     ______________________________________
                                                 рабочий телефон

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Объект экспертизы:
___________________________________________________________________________
(материалы аттестации рабочих мест по условиям труда)
2. Перечень предоставленных на экспертизу документации и материалов:
___________________________________________________________________________
       __________________   _________________   ___________________________
            (подпись)            (дата)            (инициалы, фамилия)
Печать (при наличии)