Приложение к Закону от 22.12.2005 г № 950-ЗПО Лист

Подписной лист референдума


               ______________________________________________
               (наименование муниципального образования) <1>
         Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
                    референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
                             (вопрос (вопросы) референдума)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
                             адрес места жительства, серия и номер паспорта
                              или документа, заменяющего паспорт гражданина,
                             с указанием даты его выдачи, наименования или
                              кода выдавшего его органа, собственноручная
                             подпись члена инициативной группы по проведению
                               местного референдума, осуществлявшего сбор
                                     подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный  представитель  инициативной  группы по проведению  местного
референдума:
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
 проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии,
                       выдавшей указанное свидетельство)

--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.