Приложение к Закону от 22.12.2005 г № 949-ЗПО Лист
Подписной лист выборы депутатов законодательного собрания пензенской области
"_____" ___________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по _____________________ гражданина Российской Федерации ________________________
(наименование или (фамилия, имя, отчество)
номер избирательного
округа)
родившегося _______________________, работающего _____________________________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
где находится место жительства)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N _____________________
--------------------------------Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться, в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.