Приложение к Закону от 22.12.2005 г № 949-ЗПО

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                выборы депутатов Законодательного Собрания
                            Пензенской области
                    "_____" _____________________ года
                            (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по _______________________________________________
                                                                           (наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________________, родившегося _________________________,
                                            (фамилия, имя, отчество)                                 (дата рождения)
работающего _____________________________________________________________________________________________________________,
            (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои
             полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего
                                                 представительного органа)
проживающего ____________________________________________________________________________________________________________.
                             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
                                              пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер
                                паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,
                                 наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего
                                                 сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _________________________________________________________________________________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
                                                                                     Специальный
                                                                                     избирательный счет N ________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.